L'indemnisation des accidents médicaux par la solidarité nationalité - ONIAM

L’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales (ONIAM) est un établissement public créé par la loi du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Il a pour mission d’organiser le dispositif d’indemnisation des victimes d’accidents médicaux au nom de la solidarité nationale.

Il s’agit à l’origine des dommages dénommés sous le terme générique d’ «aléa thérapeutique» occasionnés par[1] :

• un accident médical non fautif ou des dommages imputables à une activité de recherche biomédicale,
• une affection iatrogène (effet secondaire lié à un traitement médical),
• une infection nosocomiale (infection contractée dans un établissement de santé)

Les conditions de prise en charge au titre de la solidarité sont régies par :

1. l’imputabilité à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins.

2. des conséquences anormales au regard de l’état de santé du patient et de son évolution prévisible.

3. un critère de gravité : IPP ≥ 24%, inaptitude totale, DPT 50 % pendant 6 mois.

L’ONIAM a vu son champ d’application s’élargir depuis 2008 notamment avec les affaires de contaminations et du MEDIATOR® (benfluorex) mais également avec le champ de compétence de l’office et de ses moyens de recours.

I – Aléa thérapeutique : Accidents médicaux non fautifs et affections iatrogènes

Il s’agit de la réalisation en dehors de toute faute du praticien d’un risque accidentel inhérent à l’acte médical et qui ne peut être maîtrisé.

L’affection iatrogène se définit quant à elle, comme le dommage subi par le patient, lié au traitement dérivé et découlant directement d’une intervention médicale.

II – Infections nosocomiales

L’article L. 1142-1 I dispose que « les établissements, services et organismes sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère ». La Cour de cassation exige que l’infection est bien de nature nosocomiale[2] et qu’elle a bien été contractée lors d’un séjour dans l’établissement[3].

La loi du 30 décembre 2002 prévoit un partage de la réparation des dommages nosocomiaux entre les assureurs et la responsabilité nationale. Dans les cas prévus par l’article L. 1142-1-1, l’ONIAM assure la prise en charge totale de l’indemnisation. L’application de la solidarité nationale pose trois conditions.

1. Tout d’abord, le dommage doit être directement imputable à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins.

2. Ensuite, il doit avoir des conséquences anormales au regard de l’état de santé du patient et de son évolution prévisible.

3. Enfin, le dommage doit présenter un critère de gravité fixé par décret, à savoir :

-          un taux d’incapacité permanente partielle supérieur à 24% ou décès ;

-          un déficit fonctionnel temporaire de 50 % pendant six mois consécutifs ou non sur une période de 6 mois ;

-          une inaptitude à reprendre l’activité professionnelle exercée auparavant ou des troubles particulièrement graves dans les conditions de l’existence.

L’atteinte des critères de gravité permet l’indemnisation par l’ONIAM, même en cas de cause étrangère.

Cependant, lorsqu’ une faute d’asepsie de l’établissement est établie à l’origine de l’infection, seul l’assureur doit indemniser la victime, même si le dommage remplit les conditions de l’indemnisation au titre de la solidarité nationale.

Ce régime de responsabilité sans faute ne vise que les établissements, services et organismes, excluant le professionnel de santé libéral. La responsabilité de ce dernier relève du droit commun de la responsabilité.

Lorsque le patient contracte une infection nosocomiale à l’occasion d’un acte de soins pratiqué dans le cabinet du médecin, il doit prouver la faute d’asepsie du médecin pour être indemnisé, à moins de remplir les conditions de gravité de l’indemnisation au titre de la solidarité nationale.

III – Indemnisation dans les cas de contamination

La loi du 17 décembre 2008 sur le financement de la Sécurité sociale pour 2009 a prévu l’indemnisation des victimes d’hépatite post-transfusionnelle par l’ONIAM. Elle peut également être saisie par les ayants droit d'une personne contaminée en cas de décès de cette dernière.

L’offre d’indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis du fait de la contamination est faite à la victime dans un délai de six mois. Dès lors, les victimes n’ont plus à engager de procédure contre l’Etablissement Français du Sang (EFS) devant un tribunal administratif pour obtenir une indemnisation. Cette procédure est ouverte à toutes les victimes quelle que soit la date de la contamination.

Depuis 2010, l'ONIAM est seul compétent pour traiter des demandes relatives aux contaminations par le virus de l'hépatite C, causées par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang. Pour les actions engagées en justice au 1^er juin 2010 concernant une contamination par le VHC, avant de soumettre une demande de règlement amiable à l’ONIAM, les personnes doivent d’abord obtenir du tribunal où ils ont engagé leur action, une ordonnance de suspension dite de « sursis à statuer ». Les Commissions de Conciliation et d'Indemnisation (CCI) ne sont pas compétentes pour traiter ces demandes qui doivent être directement adressées à l’ONIAM.

IV – Accidents dus au Benfluorex (MEDIATOR®)

La loi du 29 juillet 2011 a mis en place la procédure d’indemnisation des victimes du benfluorex. Celle-ci est gérée, sous l’égide de l’ONIAM[4], par un collège d’experts[5]. Ce dernier procède à toutes les investigations utiles à l’instruction des demandes qui lui sont adressées.

En cas de constat de l’existence d’un déficit fonctionnel imputable au benfluorex, le collège d’experts émet un avis sur les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages ainsi que la responsabilité du ou des exploitants et ou d’autres personnes (établissement de santé, professionnels de santé exerçant à titre libéral)[6]. Cet avis est émis dans un délai de six mois. En ce qui concerne l’imputabilité du dommage, en s’appuyant de l’évolution de la jurisprudence de la première chambre civile du 10 juillet 2013, le président du collège d’expert a estimé que le processus d’indemnisation allait s’accélérer dans la mesure où le collège pourra s’appuyer « d’études scientifiques robustes » aux fin de démontrer des présomptions graves, précises et concordantes entre le dommage et prise du BENFLUOREX[7].

Les personnes considérées comme responsables par le collège ou les assureurs garantissant la responsabilité civile ou administrative de ces personnes doivent adresser dans un délai de trois mois, une offre d’indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis par la victime ou ses ayants droit[8]. En cas de non-paiement par la personne responsable ou son assureur, un mécanisme de substitution de l’ONIAM est mis en place.

V – Actes de chirurgie esthétique et solidarité nationale

La commission nationale des accidents médicaux a émis en 2005 une recommandation favorable à la prise en charge par l’ONIAM des actes de chirurgie esthétique laquelle ne voulant se limiter qu’aux cas de chirurgies reconstructive et réparatrice. Dans son rapport d’activité de 2012, l’ONIAM excluait « le fait esthétique » de la réparation au titre de la solidarité nationale, les excluant des actes de soins.

Le 5 février 2014, la Cour de cassation[9] s’est prononcée pour la première fois sur la question de savoir si les actes de chirurgie esthétique relèvent de la catégorie des actes de soins. La première Chambre Civile dispose désormais que « les actes de chirurgie esthétique, quand ils sont réalisés dans les conditions prévues [par le Code de santé publique], ainsi que les actes médicaux qui leur sont préparatoires, constituent des actes de soins au sens de l’article L. 1142-1 ».

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015 a introduit l’article L. 1142-3-1 au Code de la santé publique qui dispose que « le dispositif de réparation des préjudices subis par les patients au titre de la solidarité nationale mentionné au II de l'article L. 1142-1 et aux articles L. 1142-1-1 et L. 1142-15 n'est pas applicable aux demandes d'indemnisation de dommages imputables à des actes dépourvus de finalité préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivi. » Cet article se met alors en travers de la jurisprudence de la Cour de cassation et notamment de la décision du 5 février 2014 : "les actes de chirurgie esthétique, quand ils sont réalisés dans les conditions prévues aux articles L. 6322-1 et L. 6322-2 du code de la santé publique, ainsi que les actes médicaux qui leur sont préparatoires, constituent des actes de soins au sens de l'article L. 1142-1 du même code"

Le législateur entend restreindre l' indemnisation au titre de la solidarité nationale aux seuls actes pris en charge. Il y a alors une rupture avec le principe d’universalité qui a prévalu lors de la création de l’ONIAM en instaurant une inégalité[10] au sein de ce dispositif financé par l’ensemble des cotisants, ne prenant pas en compte l’éventuel bénéfice thérapeutique de tout acte de médecine ou de chirurgie non remboursé[11]. L’ONIAM peut désormais se fonder sur l’article L. 1142-3-1 pour refuser toute indemnisation au titre la solidarité nationale en ce qui concerne les accidents médicaux en matière d’actes médicaux dits « de confort ».

VI - L’exercice du recours subrogatoire de l’ONIAM en cas de cumul entre faute médicale et accident médical non fautif

En principe, l’indemnisation par l’ONIAM présente un caractère subsidiaire dans la mesure où elle ne peut intervenir qu’en l’absence de faute. Toutefois, l’article L. 1142-18 du Code de la santé publique dispose que « Lorsque la commission estime qu'un accident médical n'est que pour partie la conséquence d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins engageant la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé, elle détermine la part de préjudice imputable à la responsabilité et celle relevant d'une indemnisation au titre de l'office ».

Afin d’éviter la déresponsabilisation du professionnel de santé ou de l’établissement, l’ONIAM peut, après avoir indemnisé au titre de la solidarité nationale, exercer un recours contre eux ou leur assureur. Néanmoins, ce recours ne peut être fait pour le cas des infections nosocomiales seulement en cas de manquement caractérisé aux obligations posées par la règlementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales[12].

Récemment, la Cour de cassation[13] et le Conseil d’Etat[14] ont eu à se prononcer sur le partage de cette indemnisation lors d’un manquement à une obligation par le professionnel de santé, en l’occurrence le défaut d’information. Les deux juridictions ont statué dans le même sens, l’ONIAM ne pouvant se prévaloir de la méconnaissance du droit reconnu aux patients […] d’être informés des risques des traitements qui leur sont proposés. Ces décisions s’inscrivent dans la continuité de la jurisprudence de la Cour de cassation de 2010[15], qui avait statué que le manquement au devoir d’information du praticien ne pouvait faire échec à la mise en œuvre de la solidarité nationale.

Ainsi, d’après les décisions rendues, il faut en déduire que seule une faute technique imputable à un établissement ou à un professionnel de santé peut être invoqué par l’ONIAM pour fonder un tel recours[16].